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规范化的手术质控

发布时间:2016/11/12 学术中心 浏览次数:1180

椎间孔镜BEIS手术技术特性与规范化质控方法

BEIS技术特点

BEIS技术是Broad Easy Immediate Surgery的缩写,其技术特点如同英文释义:“镜下视野宽,手术适应证更宽,发展空间更宽;更容易学习,容易为患者和医生接受,立即见效,更直接最近距离的操作的手术”。其技术优势如下:


1.通过侧后方入路到达目标区域,避免传统后路手术对椎管和神经的干扰,无需咬除椎板,不剥离椎旁肌肉和韧带,对脊柱稳定性几乎无影响。

2.以神经根为直接目标,而不是对某一点为靶点,对所有干扰神经根和硬膜囊的组织结构进行摘除和处理,沿神经根走形扩大其活动空间。

3.适应症广 能处理几乎所有类型椎间盘突出症,腰椎管狭窄症,可以治疗以往较难处理的椎间孔狭窄、椎间盘和后纵韧带钙化等骨性病变。窥镜下使用特殊的射频电极,可行纤维环成型和环状神经分支阻断,治疗椎间盘源性疼痛。

4.并发症低,避免了后路手术损伤马尾神经的可能性,由于入路的独特设计避免了扩孔时的神经损伤。尤其是,由于镜下减压松解彻底,术后疼痛发生率明显降低。

5.局部麻醉安全性高,术中能与病人互动,不伤及神经和血管。基本不出血,手术视野清晰,明显降低误操作的风险。对于因基础疾病无法接受大手术的老年患者尤其适用。

6.康复快 术后2小时即可下地活动,平均1-2周恢复正常工作,6周后可恢复一般体育运动。

7.病人满意度高 术后立即缓解不适症状,个人生活可自理,护理简单;工作管道直径仅7.5mm,皮肤切口仅(6-8)mm,符合美学观点。

8.腹侧减压理论的提出彻底颠覆了以往注重背侧减压的手术概念,可以解决以往开放手术无法解决的麻木等症状。


BEIS技术7个标准分解动作

(1)椎间孔成型:根据术前影像学判断上关节突需要切除的范围,成功的标志是工作套筒置入椎管内,黄韧带显露清楚。手术操作中髓核钳容易到位,不需使用带角度的髓核钳。另外术中还可以使用专利器械“套筒锯”辅助进行上关节突的修整,进一步扩大椎间孔。BEIS技术的扩孔特点是强调由上关节突的尖部作为扩孔的突破点,可以利用该部位的解剖薄弱区降低手术扩孔难度,又由于其扩孔方向指向下位椎体,则扩大范围恰好涉及到上关节突的腹侧能够去除上关节突的内聚部分,如使用9mm骨钻对侧隐窝减压易如反掌。尤其适用于腰椎管狭窄症患者。扩孔后工作套筒应该可以自如摆动,镜下可见镜头移动范围宽广。

(2)黄韧带成型:经过镜下冲洗可见到上关节突的被磨削部分,清理骨碎片。随后可见黄韧带组织,黄韧带显露的多少取决于扩孔的大小。

(3)纤维环成型:镜下显露神经根必然要先清理神经根周围阻碍视线的组织,包括突出的髓核组织纤维环等。年轻的或病程短的患者椎间盘的纤维环增生不明显,只要摘除椎间盘突出物即可,但更多的患者由于病程长,纤维环已经明显增生凸起,如果纤维环增生过度,在成型过程中为避免过度切除纤维环使其变薄,可先行髓核摘除,在纤维环下方形成空腔,再用射频刀头皱缩纤维环,达到减压目的。

(4)椎间盘摘除:对纤维环清理后可见突出或脱出的髓核组织,用髓核钳摘除。在这里要分别对待不同的病例,有的患者可以有明确的突出物摘除即可,而有的患者突出物包裹在纤维环内,更有的患者突出物已经引起了明显的硬化或钙化,因此往往处理纤维环时需要同时与椎间盘髓核摘除同步进行。如果是椎管狭窄的患者,则要严格按照七个步骤进行,因为镜下术者的视力有异于常态视觉,我们称为视距变化,也就是说镜下巨大的空间实际上只有几个毫米大小直径,所以对于狭窄患者可以较多切除硬膜囊腹侧结构,以增加中央椎管矢状径,以保障疗效和减少术后反应。

(5)后纵韧带成型:后纵韧带在下腰椎较窄,其外侧还有伴生的细小韧带与之平行,术中应仔细辨别。自腰3/4向上则明显增宽。显露后纵韧带后可见后纵韧带位于硬膜囊下,与凸起的椎间盘粘连并向两侧增生部分硬化甚至钙化。后纵韧带一般在年轻患者或需体力劳动的患者不予切除,但在老年患者因其与突出物粘连不易分离则应尽量切除,甚至将其止点磨除。

(6)骨赘切除:对于增生的骨赘先使用射频清理,露出骨赘后以镜下环踞、骨凿或动力磨钻切除。摆动工作套筒显露头端,以此方法再处理头端,但要注意勿损伤出口神经根,同时探查出口根旁有否骨赘一并切除。切除骨赘范围可以视骨赘大小来定,如果视野允许可以越过中线清理。术中使用磨钻对终板进行减压。对于后纵韧带止点的骨赘酌情处理,如对神经根有接触或解压一并切除。

(7)侧隐窝扩大:侧隐窝在椎弓根部分,也就是局部解剖中说的骨性部分一般没有增生,退变多在骨关节部分,因此上关节突的处理尤为重要。在手术扩孔时侧隐窝其实已经被打开,但有时减压不够,这时候就要用动力磨钻进行扩大,主要是沿黄韧带背侧进行磨除。侧隐窝处在背侧有上关节突的增生影响外,在腹侧也会造成狭窄,因此有侧隐窝狭窄的患者对侧隐窝扩大不能只处理背侧,腹侧结构一样重要。

BEIS技术手术结束定量标准

(1) 神经根周围充分的空间减压,可见神经根腹侧有明显的空间存在。

(2) 充分减压后神经根复位,向腹侧回落;

(3) 神经根表面血管充盈,或周围组织出血明显;

(4) 硬膜囊、行走根、出口根均搏动明显;

(5) 直腿抬高试验时可见镜下神经根滑动大于1mm。

BEIS技术实现了手术标准化

BEIS技术规范了手术操作,对器械的进入角度、深度、方法、步骤,手术的判定结果都给出了可操作的规范。标准化的手术规范结合术中多路录影系统,便能迅速搭建质控体系,使得专家不仅可以回顾手术整个过程,同时可以根据每个步骤的操作及其结果进行评判。BEIS技术的标准化,也为将来开展远程手术、远程实时手术质控、机器人手术奠定了理论基础。